各種書類ダウンロード

申込書・依頼書など、各種資料は、こちらから閲覧・ダウンロードできます。

 各 種 書 類 各様式 情報の方向
紹介受診申込書 様式ー1 紹介医→KS-MCR
検査依頼書  様式ー2 紹介医→KS-MCR
〃 (内視鏡検査用)  様式―3 紹介医→KS-MCR
CT検査説明書・問診票・同意書 様式―4-1 紹介医→KS-MCR
CTヨード造影剤説明書 様式―4-2 紹介医→KS-MCR
MRI検査についての問診表  様式-5 紹介医→KS-MCR
MRI造影剤の使用についての同意書  様式-6 紹介医→KS-MCR
診療録開示請求書兼受領書  様式―7 申請者→当院事務長

 

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